• Você sabe a diferença entre Plano de Saúde e Seguro Saúde?
      

    Você sabe a diferença entre Plano de Saúde e Seguro Saúde?

    A diferença entre um plano de saúde e os Seguros Saúde é operacional.

    A assistência à saúde no Brasil é responsabilidade do governo, mas, sabemos que, na realidade, a prestação deste serviço é totalmente insuficiente para atender a todos. Em decorrência disso, o governo autoriza terceiros a prestarem o serviço de forma suplementar. As empresas privadas oferecem à população os Planos e Seguros de Saúde como forma de assistência médica.

     

    Como as pessoas querem cada dia mais a segurança de um atendimento médico certo e eficiente, o que notamos, nos últimos tempos, é um considerável crescimento da adesão a estes tipos de serviços. As operadoras oferecem basicamente: Planos de Saúde e Seguros Saúde. Tanto um quanto o outro são sistemas de assistência médico-hospitalar. A diferença prática entre "Seguro" e "Plano" está, em princípio, na abrangência do contrato.

     

    Nos Planos de Saúde os segurados têm o serviço de assistência médica prestado pelos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora, normalmente em livros periódicos (os livretos do plano). São fiscalizados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vinculada ao Ministério da Saúde e criada pela Lei 9.961/00, de 2000.

     

    Já os Seguros de Saúde proporcionam aos associados a livre escolha de profissionais, hospitais e laboratórios. A ANS também é a autoridade supervisora de Seguros de Saúde, responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades de assistência à saúde suplementar.

     

    OBS: A Lei 9.656/98, de 1998, estabeleceu as regras para os planos e seguros privados de assistência à saúde e, em 2001, a Lei 10.185/01 transferiu para a ANS a competência para supervisionar o seguro saúde no Brasil que, até então, era da SUSEP.

     

     

    Plano de Saúde:

    O Plano de Saúde é um contrato pelo qual o consumidor tem o direito a usufruir de assistência médica em rede própria e / ou credenciada da empresa operadora. As operadoras dos Planos de Saúde prestam seus serviços pelo sistema de pré-pagamento. O segurado efetua mensalmente o pagamento de sua mensalidade e obtém como contra-prestação o atendimento médico-hospitalar, quando necessário, de acordo com as coberturas e abrangências de seu contrato.

     

    Geralmente os planos oferecem credenciamento dos médicos, hospitais, clínicas e laboratórios e são responsáveis por estes prestadores de serviço. Sendo assim, o paciente não tem a livre escolha. Ele tem que optar pelos profissionais ou estabelecimentos credenciados ao seu plano. Existem também categorias de planos que podem oferecer a livre escolha com reembolso, mas, neste caso, tem que constar esta opção no contrato.

     

     

    Seguro Saúde:

    O Seguro Saúde trata-se, essencialmente, de contratos de seguro onde os elementos principais são o risco e a livre escolha do segurado. Tem como objetivo o reembolso de despesas médicas com cirurgias, exames clínicos, tratamentos, consultas e internações realizadas pelo segurado por um médico, clínica ou hospital de sua preferência.

     

    A seguradora deve oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido, permitindo a livre escolha de médicos e serviços. Hoje em dia as seguradoras também costumam colocar à disposição serviços referenciados, nos quais pagam diretamente o prestador, sem prejuízo da livre escolha. O segurado é assistido sem a necessidade de desembolso prévio. O seguro dá a cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar mediante o pagamento do que se denomina prêmio. O segurador suporta os custos financeiros do tratamento médico do segurado.

     

    O pagamento do seguro pelos segurados é uma forma de dividir entre os associados os riscos do grupo. Cada um assume individualmente uma pequena parte dos gastos que outro vier a ter. O preço pago por cada segurado por meio de suas mensalidade, equivale, em parte, ao risco do custo dos tratamentos de cada segurado. Os segurados, de certa forma, financiam o tratamento dos que vierem a contrair futuramente qualquer doença ou lesão.

     

     

    Responsabilidades:

    Tanto os planos de saúde quanto os seguros lidam com o mesmo objetivo e a relação que se forma com o associado é da mesma natureza.

     

    O objetivo específico é a obrigação de uma parte (a empresa contratada) dar cobertura financeira ao tratamento das doenças e acidentes físicos sofridos pela outra parte (os segurados contratantes), que, em contrapartida, compromete-se ao pagamento mensal de certa quantia. É uma relação de consumo formada de um lado por um fornecedor de serviços e de outro lado por um consumidor destinatário final. As duas partes, por vontade mútua, estabelecem o contrato com cláusulas específicas que irão determinar as formas da prestação do serviço e as garantias oferecidas.

     

    As operadoras e os consumidores devem cumprir as determinações do contrato, mas, antes de tudo, subordinam-se às determinações da Lei. Nenhum contrato firmado entre as partes contratantes poderá infringir a vontade da lei, de modo que, se o conteúdo do contrato determinar algo em dissonância da vontade legal irá prevalecer o que a lei determina e não a vontade contratual.

     

    Independente da proteção legal todos os consumidores devem estar muito atentos ao assinarem seus contratos com as operadoras de Planos e Seguros de Saúde. É muito importante o conhecimento do conteúdo das cláusulas contratuais e suas determinações referentes às carências, coberturas, reembolsos, profissionais credenciados e etc, para fazerem valer os seus direitos.

     

    Quer conhecer mais sobre os direitos dos pacientes em face do SUS e dos Planos de Saúde? Acesse o curso IABD ministrado pelo Dr. Luciano Correia Bueno Brandão, advogado especialista em Responsabilidade Civil na Área da Saúde (GVlaw), presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP (Pinheiros) e Membro da "World Association for Medical Law" (WAFML).

     

     

    Um abraço para todos!

    Fonte: JurisWay. "A diferença entre Plano de Saúde e Seguro Saúde." Por Dra. Bárbara Falabella. https://goo.gl/xSyrSP


    Ana Brocanelo - IABD - Instituto Ana Brocanelo de Direito

    Publicado por Ana Brocanelo

    Advogada especialista em Direito de Família e Sucessões e em Direito Médico. Com 20 anos de carreira, atua na docência nas áreas de família e trabalhista, além de cursinhos preparatórios para a OAB. Membro do IBDFAM e da Comissão de Direito de Família e Sucessões da OAB/SP. Atualmente é sócia do Ana Brocanelo Sociedade de Advogados e idealizadora do IABD.


Inscreva-se para receber notícias e novidades sobre nossos cursos